CONTOH SURAT PERNYATAAN ORANG TUA UNTUK PENGURUSAN PASPORT ANAK

Kali ini saya akan membagikan Contoh Surat Pernyataan Dari Orang Tua untuk Administrasi Pengurusan Pasport.

Siapa tau ada yang membutuhkan,
silahkan di ambil contohnya................

Lampiran I
Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor: IMI-1232. IZ.03.10 Tahun 2009
Tanggal: 28 September 2009


SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama                         : 
Tempat/Tanggal Lahir : 
Alamat                        : 
Pekerjaan                   :
Pendidikan                  :
Pemegang KTP Nomor : 
Tanggal diberikan………….berlaku s/d………

Selaku Ibu/Wali, menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :

Nama                         : 
Tempat/Tanggal Lahir : 
Alamat                        : Gampong ..............Kecamatan ............, Kabupaten ......
Pekerjaan                   : Belum / Tidak bekerja
Pendidikan                  : SD
Pemegang KTP Nomor :  
Tanggal diberikan………….berlaku s/d………

Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tida berkeberatan terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka …………………………. yaitu ke negeri ……………….., Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala Desa/Kampung




ZULFIKAR


Gampong Mancang, 05 Desember 2016
Yang menyatakan




NAMA



Subscribe to receive free email updates:

3 Responses to "CONTOH SURAT PERNYATAAN ORANG TUA UNTUK PENGURUSAN PASPORT ANAK"

  1. Terimaka kasih, contoh surat nya mba sangat membantu saya

    ReplyDelete
  2. Sama-sama pak bos.......
    biarkan air mengalir

    ReplyDelete
  3. Iya saya juga lagi cari yang kek begini ni

    ReplyDelete